|
Dopolnilo k smernicam za odkrivanje in zdravljenje osteoporoze*
Preželj
J, Kocjan T, Gantar-Rott U, Pfeifer M
Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne
bolezni, Klinični center,
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Smernice
za obravnavo bolnikov z osteoporozo v slovenskem prostoru so bile
prvič objavljene leta 2002 (1), modificirane pa na Tavčarjevih
dnevih leta 2003 (2). V zadnjih dveh letih se je nabralo mnogo
novih podatkov o dejavnikih tveganja za zlom (3). Pojavila so se
nekatera nova zdravila za zdravljenje osteoporoze (4, 5, 6),
medtem ko je bilo potrebno uporabo nadomestnega hormonskega
zdravljenja v ta namen zaradi rezultatov več velikih,
randomiziranih raziskav precej omejiti (7). Temeljito obnovitev
oz. dopolnitev smernic je zavirala napoved povsem novega pristopa
k bolniku z osteoporozo, ki ga pripravlja delovna skupina pod
vodstvom J. Kanisa in pod okriljem SZO. Na žalost se je izdaja
novih smernic, ki se približujejo smernicam za določanje
kardiovaskularne ogroženosti za bolnike s hipertenzijo (8),
zavlekla vsaj za leto dni in jo pričakujemo šele v drugi
polovici leta 2006. Zato smo se odločili, da prehodno do objave
novih smernic, ki se bodo kvalitativno razlikovale od dosedanjih,
dopolnimo naše smernice iz leta 2002 oz. 2003. Osnovna načela
obravnave ostanejo ista (1), komentirali bomo le dopolnila.
Novosti v odkrivanju
osteoporoze
Obravnava
bolnikov z osteoporozo torej zaenkrat še vedno sloni na merjenju
mineralne kostne gostote z DXA, pri čemer izvid DXA
interpretiramo po uveljavljenem konceptu (9) z upoštevanjem
nekaterih, pomembnih novosti (10, 11). Za postavitev diagnoze
osteoporoze lahko kriterije SZO (12), uporabimo le pri
pomenopavzalnih ženskah in moških nad 50 let (10), pri čemer
upoštevamo najnižjo T-vrednost iz naslednjih treh mest: povprečje
vretenc L1-L4, vrat kolka (˝neck˝) in celokupni kolk (˝total
hip˝) (11). Za zdrave premenopavzalne ženske in moške pod
50 let klasifikacija SZO ne velja. Diagnoze osteoporoze pri teh
preiskovancih ne smemo postaviti samo na podlagi izvida DXA, pač
pa le v primeru, če ugotovimo nizko MKG v povezavi s sekundarnimi
vzroki (npr. zdravljenje z glukokortikoidi, hipogonadizem,
primarni hiperparatiroidizem itd.) ali z dejavniki tveganja za
zlom. Enako velja tudi za preiskovance in preiskovanke pod 20 let.
V tej starostni skupini namesto T-vrednosti uporabljamo
Z-vrednosti, o nizki kostni gostoti za starost pa govorimo, če je
Z-vrednost na katerem od treh referenčnih mest < – 2 SD
(11).
Ko
bolnik že ima osteoporozni zlom vretenca ali kolka, gre za hudo
osteoporozo, ne glede na izvid DXA, ki služi v teh primerih le za
spremljanje zdravljenja (12). Kljub odsotnosti trdnih priporočil
moramo pri obravnavi bolnikov z osteoporozo torej že vedeti, da
nizka MKG, ki jo pokaže DXA, pomeni le enega od dejavnikov
tveganja za zlom. Ravno predhodni osteoporozni zlomi, zlasti zlomi
vretenc, so močan napovedni dejavnik prihodnjih osteoporoznih
zlomov vseh vrst, zlasti zloma kolka (13, 14). Približno dve
tretjini zlomov vretenc je asimptomatskih in jih odkrijemo šele
naključno na Rtg slikanju. Nova metoda za oceno zlomov vretenc je
VFA (Vertebral
Fracture Assessment),
ki jo lahko opravimo z vsemi novejšimi DXA aparati kar ob
merjenju MKG. VFA pomeni manjšo obremenitev s sevanjem in nižjo
ceno kot klasično Rtg slikanje (15) ob primerljivi zanesljivosti
in natančnosti (16).
Če
kombiniramo izmerjeno MKG s kliničnimi podatki, lahko torej bolje
ocenimo bolnikovo tveganje za zlom. Poleg že prebolelih
osteoporoznih zlomov sta verjetno ključna napovedna kazalca za
(nove) zlome še osteoporozni zlom kolka pri materi in starost
(17). Visoko tveganje za osteoporozni zlom (> 20% v naslednjih
desetih letih) ima 50-letna bolnica šele pri izmerjeni najnižji
T-vrednosti < - 3.9 SD, 70-letna pa že pri T-vrednosti <
-2.2 SD (18). Med pomembne dejavnike tveganja za osteoporozni zlom
štejemo tudi kajenje, telesno težo pod 60 kg in slabšo
pokretnost oz. nagnjenost k padcem (19).
Novosti v zdravljenju
osteoporoze
Teriparatide
(humani rekombinantni parathormon) se je izkazal kot eno najbolj učinkovitih
zdravil za zdravljenje osteoporoze, saj zniža relativno tveganje
za vretenčne zlome za 65 % in za nevretenčne za 53 % pri
pomenopavzalnih bolnicah z osteoporozo (4). Stimulira tvorbo tako
trabekularne kot kortikalne kosti in ugodno vpliva na več
dejavnikov kvalitete kosti (20). Potrebno ga je dajati podkožno.
Zaradi visoke cene ga uporabljamo le pri bolnikih z zelo veliko
ogroženostjo, ki že imajo osteoporozne zlome in pri katerih je
bilo zdravljenje z ostalimi zdravili za osteoporozo neuspešno.
Zdravljenje traja 18 mesecev. O upravičenosti uporabe tega
zdravila pri bolnikih odloča strokovni kolegij Kliničnega
oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni. **
Odmerjanje:
20 mg
s.c. dnevno
Stroncijev
ranelat je inovativno zdravilo za zdravljenje osteoporoze, ker
stimulira tvorbo nove kosti, hkrati pa zavira kostno resorpcijo
(21). Klinična učinkovitost je bila dokazana pri pomenopavzalni
osteoporozi z zmanjšanjem relativnega tveganja za nastanek vretenčnih
zlomov za 41 do 48 %, odvisno od predhodnih zlomov (5), in za
nastanek zlomov kolka za 36 % (6). Zdravilo je v obliki zrnc, ki
se raztope v vodi, in v primerjavi s placebom ne povzroča
gastrointestinalnih težav. V kliničnih študijah se tudi skupne
stopnje pojavnosti neželenih učinkov niso razlikovale od
placeba. Omejitveni faktor pri predpisovanju ni strokovne narave.
Nekoliko višja cena od preostalih antiosteoporoznih zdravil, ki
so že dlje na tržišču, narekuje uporabo tega zdravila predvsem
pri bolnikih, ki že imajo gastrične težave ali pa jih lahko pri
njih pričakujemo. Med kandidate sodijo tudi bolniki, pri katerih
antiresorpcijska zdravila niso bila uspešna ali pa jih ne prenašajo.
Odmerjanje:
2 g dnevno
Pomanjkanje
vitamina D v populaciji bolnikov z osteoporozo je dokazano (22),
zato sodi vitamin D kot dodatek k ostali antiosteoporozni terapiji
(23). Vitamin D izboljša presnovo kalcija, obnovo kosti, zmanjšuje
pojavnost padcev in izboljša mišično moč (24). Opravičilo za
uporabo aktivnih oblik vitamina D pri primarni osteoporozi temelji
na dejstvu, da je pretvorba holekalciferola v aktivno obliko
pomembno zmanjšana pri okrnjeni ledvični funkciji (25). V prejšnjih
smernicah je bila indikacija za uporabo aktivnih oblik pri
primarni osteoporozi čisto iz praktičnih razlogov starost, saj
je le-ta v korelaciji z ledvično funkcijo (26). Ker pa so
zdravniki v praksi slabo upoštevali priporočila, smo kriterije
»zaostrili« z ledvično funkcijo. Uporaba aktivnih oblik
vitamina D naj bi bila ustrezna šele pri 3. stopnji kronične
okvare ledvic (GFR pod 60 ml/min/1.73 m2).
Literatura:
1.
1. Kocijančič A. Smernice za odkrivanje in zdravljenje
osteoporoze. Zdrav Vestn 2002; 71: 571 – 573.
2. Preželj J.
Nove smernice za zdravljenje osteoporoze. 45. Tavčarjevi dnevi,
Medicinski razgledi 2003; 49 - 50.
3. Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, Johansson H, Jonsson B, Oden
A, Zethraeus N, Pfleger B, Khaltaev N. Assessment of fracture
risk. Osteoporos Int. 2005; 16: 581-589.
4. Neer
RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA,
Ringster JY, Hodsman AB, Eriksen EF, Ish-Shalom S, Genant HK, Wang
O, Mitlak BH. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral
density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J
Med. 2001 May 10;344(19):1434-41.
5. Meunier PJ,
Roux C, Seeman E rt al. Strontium ranelate and the risk of
vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N
Engl J Med 2004; 350: 459-468.
6. Reginster
JY, Seeman E, De Vernejoul MC et al. Strontium ranelate reduces
the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with
osteoporosis: treatment of peripheral osteoporosis (TROPOS) study.
J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2816-2822.
7. Kocjan T,
Kocijančič A. Vloga nadomestnega hormonskega zdravljenja pri
preprečevanju in zdravljenju osteoporoze. Zdrav Vestn 2003;
72(6):387-8.
8. Practice
Guidelines Writing Comittee. Practice Guidelines for Primary Care
Physicians:2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines. J Hypertension
2003, 21: 1779 – 1786.
9. Kocjan T.
Mednarodne smernice za merjenje mineralne kostne gostote. Isis
2003; 12(1):90-1.
10. Lewiecki
EM, Watts NB,
McClung MR, Petak SM, Bachrach LK, Shepherd JA, Downs RW Jr. Official
Positions of the International Society for Clinical Densitometry. J.
Clin. Endocrinol. Metab, 2004; 89: 3651 - 3655.
11. Official Positions of the International Society for
Clinical Densitometry. Dosegljivo na:
http://www.iscd.org/Visitors/pdfs/ISCDOfficialPositions2005.pdf
12.
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,
Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and
therapy. JAMA 2001; 285: 785-95.
13.
Raisz LG. Clinical practice. Screening
for osteoporosis. N Engl J Med 2005; 353: 164-71.
14.
Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA 3rd,
Berger M. Patients with prior fractures have an increased risk of
future fractures: a summary of the literature and statistical
synthesis. J Bone Miner Res 2000; 15: 721-39.
15.
Ferrar L, Jiang G, Adams J, Eastell R. Identification of
vertebral fractures: An update. Osteoporos Int 2005;
16:717-28.
16.
Schousboe JT, Debold CR. Reliability and accuracy of
vertebral fracture assessment with densitometry compared to
radiography in clinical practice. Osteoporos Int. 2005 Sep
20; [Epub ahead of print]
17.
Brown JP, Josse RG. 2002 clinical practice guidelines for
the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ
2002; 167: S1-34.
18.
Siminoski
K, Leslie WD, Frame H, Hodsman A, Josse RG, Khan A, et al. Recommendations
for bone mineral density reporting in Canada. Can Assoc Radiol
J 2005; 56: 178-88.
19.
Black DM, Steinbuch M, Palermo L, Dargent-Molina P, Lindsay
R, Hoseyni MS, et al. An assessment tool for predicting
fracture risk in postmenopausal women. Osteoporos Int 2001;
12: 519-28.
20. Jiang Y, Zhao JJ, Mitlak BH et al. 2003
Teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)]
improves both cortical and cancellous bone structure. J Bone Miner
Res 2003;18:1932-1941.
21. Marie PJ,
Ammann P, Boivin G, Rey C. Mechanisms of action and therapeutic
potential of strontium in bone. Calc Tissue Int 2001; 69: 121-129.
22. Simonelli C, Weiss TW, Morancey J
et al. Prevalence of
vitamin D inadequacy in a minimal trauma fracture population.
Curr Med Res Opin. 2005 Jul;21(7):1069-74.
23. Geusens
PP. Review of guidelines for testing and treatment of osteoporosis.
Curr Osteoporos Rep. 2003;1:59-65.
24. Visser M, Deeg DJ, Lips P. Low vitamin D and high
parathyroid hormone levels as determinants of loss of muscle
strength and muscle mass (sarcopenia): the Longitudinal Aging
Study Amsterdam. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 8766-72.
25. LaClair RE,
Hellman RN, Karp SL et al. Prevalence
of calcidiol deficiency in CKD: a cross-sectional study across
latitudes in the United States. Am J Kidney Dis. 2005; 45:
1026-33
26. DeSanto
NG, Anastasio P, Coppola S et al. Age-related changes in renal
reserve and renal tubular function in healthy humans. Child
Nephrol Urol 1991; 11: 33-40.
*
prispevek je dosegljiv tudi na spletni strani www.endodiab.org
|
